醛固酮缺乏症

流行病学：曾认为选择性醛固酮缺乏症是一种罕见病，但随着对该病的重视以及诊断技术的提高，近年来报道的病例渐趋增多。有人估计在高钾血症中约占10%，在不明原因的高钾血症中可达50%。

病因：根据病因和发病机制不同，可将醛固酮缺乏症分为4类：即先天性原发性醛固酮缺乏症，获得性原发性醛固酮缺乏症，获得性继发性醛固酮缺乏症，以及假性醛固酮缺乏症。原发性与继发性是根据血浆肾素活性(PRA)与醛固酮的比值来划分的。原发性醛固酮缺乏症的比值低于正常(高肾素性低醛固酮血症)，而继发性的比值正常(低肾素性低醛固酮血症)，见表1。

发病机制：获得性继发性醛固酮缺乏症是本症最常见的类型，主要病因有各种肾脏疾病，如慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、肾脏淀粉样变性、肾结石、肾囊肿等；系统性疾病引起的肾脏损害如糖尿病肾病、狼疮性肾炎、多发性骨髓瘤、痛风肾等；其他疾病如肝硬化、镰状细胞贫血、血色病、急性呼吸窘迫综合征等；长期服用β受体阻断剂、前列腺素抑制剂(如吲哚美辛)也可引起本症。醛固酮缺乏继发于肾素水平降低是此型的病理生理特征，故称为低肾素性低醛固酮血症。获得性原发性醛固酮缺乏症的病灶在肾上腺，多种原因毁损皮质组织，导致肾上腺皮质功能减退，故多数病人可合并有糖皮质激素的缺乏，选择性原发性获得性醛固酮缺乏症少见。自身免疫性肾上腺皮质功能不全、感染(结核常见)、脓毒血症、转移性肿瘤等可引起肾上腺组织结构破坏；肝素可直接抑制醛固酮生物合成。先天性原发性醛固酮缺乏症与遗传有关，是由于有关酶缺陷导致醛固酮合成障碍。胆固醇碳链酶缺乏使胆固醇转变为△⁵孕烯醇酮发生障碍，故不能生成任何一种类固醇激素。假性醛固酮(PHA)缺乏症并不是醛固酮真正的缺乏，而是由于醛固酮受体或受体后因素使醛固酮的生物学活性降低或消失，临床表现与醛固酮缺乏症相似，故称为假性醛固酮缺乏症，又称为醛固酮抵抗综合征。本症的发病机制尚不完全清楚，根据遗传学基础可分为先天性和后天性。

    醛固酮在水盐代谢中起着重要的作用，主要是促进肾小管对钠的吸收和钾的排泄。醛固酮减少不可避免的引起肾脏钠丢失，导致低血钠、血容量减少及低血压；肾小管上皮细胞分泌K 和H 的障碍，引起高血钾和代谢性酸中毒。醛固酮缺乏还可以引起一种独特的酸中毒称为Ⅳ型肾小管酸中毒，是由于肾脏产氨的减少、远端小管排氢能力低下引起。肾小管产氨的障碍并不是由醛固酮缺乏直接引起，而是继发于醛固酮缺乏引起的高钾血症；在醛固酮缺乏时，改善高钾状态可以使肾小管产氨能力得到一定的恢复，有时可以缓解或纠正酸中毒。

临床表现：醛固酮缺乏症主要表现为口渴、多饮、恶心、呕吐、食欲不振、软弱无力、血压下降、心律失常等高钾血症和低钠血症的表现。实验室检查可发现血钾升高、血钠降低和代谢性酸中毒。本症因不同类型临床表现有所不同，如获得性继发性醛固酮缺乏症多见于50～70岁之间，临床上多表现为不能解释的、慢性无症状高钾血症；先天性原发性醛固酮缺乏症于新生儿或婴幼儿期起病，可有严重的失水、低钠血症、呕吐、高钾血症及代谢性酸中毒。

    1.高钾血症  本综合征引起的血钾水平多在5.5～6.5mmol/L之间，轻度的高钾血症无明显的临床表现，血钾明显增高者可有：①心血管系统症状：表现为心率减慢、心律不齐，主要是室性期前收缩，严重者出现致死性心室纤颤或心脏在舒张期停止搏动；心电图出现典型表现者提示血钾在7mmol/L以上，常出现“T”波高耸而基底变窄、窦房或室内传导阻滞、R波变小、S波变深、ST段下降以及心室纤颤；②神经-肌肉系统症状：早期主要表现为感觉异常、极度的乏力、肌肉绞痛、腱反射消失；由于血管收缩可以引起皮肤的苍白和湿冷；因呼吸肌瘫痪可引起说话费力、声音嘶哑及呼吸困难；少数病人因胃肠痉挛表现为恶心、腹泻和肠绞痛。

    2.低钠血症和代谢性酸中毒  醛固酮缺乏症患者的低钠血症多为缓慢发展而来，主要表现为疲乏、无力、口渴、体位性眩晕、感觉迟钝等；但先天性原发性醛固酮缺乏症的患儿也可因血钠急剧下降出现明显神经系统症状，如恶心、剧烈呕吐、头痛，甚至抽搐、昏迷等。代谢性酸中毒主要表现为呼吸加深加快。

    3.原发疾病的表现  如肾功能不全、糖尿病等相应的临床表现。

    4.实验室检查  肾功能常有中到重度的异常，血浆尿素氮和肌酐增高、肌酐清除率降低、高氯性代谢性酸中毒；血肾素活性、24h尿醛固酮浓度均下降(假性醛固酮缺乏症除外)；二氧化碳结合力和pH值降低，血钾升高，血钠降低或正常以及原发疾病的实验室检查异常。

鉴别诊断：

    1.其他疾病或原因引起的高钾血症  临床上必须排除体外溶血、血小板增多症、白细胞增多症等引起的假性高血钾和医源性钾摄入过多(如果肾功能正常并不引起持续性高血钾)，还应排除肾脏功能和药物对肾小管排钾的影响。这些疾病和原因均无血浆肾素活性和醛固酮明显降低。

    2.获得性原发性醛固酮缺乏症和先天性原发性醛固酮缺乏症  例如慢性肾上腺皮质功能减退，长期应用肝素、皮质酮甲基氧化酶缺乏等。但引起该两型醛固酮缺乏症的疾病均无肾功能减退，血浆肾素活性增高或正常，且对前述刺激有反应。

    3.假性醛固酮缺乏症  在临床表现与本征有类似之处，但此病由于盐皮质激素受体或受体后缺陷，靶细胞对醛固酮缺乏反应或对其作用产生抵抗。该病肾功能正常，PRA和醛固酮水平升高可资鉴别。

治疗：

    1.关于替代治疗  由于本症主要是由于醛固酮缺乏所引起，故补充盐皮质激素是根本的治疗方法。补充盐皮质激素后可以使临床表现得到缓解或消失，水盐代谢和酸碱平衡紊乱也可望得到纠正。药物主要有①α-氟氢可的松，一般清晨8时口服0.05～0.1mg，应注意剂量个体化并根据临床反应调整用药的剂量，如出现水肿、高血压、低血钾反应减量，反之可适当增量；②酸去氧皮质酮(DOCA)油剂，1～2mg每天或隔天2.5～5mg，肌内注射，适用于不能口服的患者；③去氧皮质酮三甲基酸25～50mg，肌内注射，作用可持续3～4周。

    2.注意血钾的监测与高血钾的处理轻度的高钾无明显症状和心电图表现者不需要特别的治疗，主要通过停用可能升高血钾的药物、限制钾盐的摄入及补充盐皮质激素可以使血钾恢复正常水平，但应注意定期随访血钾。当血钾浓度在6.0～6.5 mmol/L以上时可引起严重的高钾危象，应该紧急处理以降低血钾；在快速使用钠盐过程中应密切观察病情变化以防发生肺水肿。使用钙剂能减轻钾盐对心脏的毒性作用，并且可在一定程度上纠正代谢性酸中毒，但在补钙的过程中应注意不能与碱性药物合用以免引起沉淀，在已经使用洋地黄药物治疗的病人使用钙剂也要慎重。使用离子交换树脂肠道排钾时应注意本药易凝结成团块而发生肠梗阻，在服药前可同时服用70%山梨醇15～20ml以软化大便；如不能口服者可采用20%山梨醇200ml灌肠。

    3.发生高钾血症后必须停用可能引起血钾升高的药物，如肝素、β-受体阻断剂、前列腺素合成酶抑制剂、保钾利尿剂和ACEI。

    4.对糖尿病病人使用高渗糖治疗高钾时(葡萄糖 胰岛素)应慎重，避免引起血糖升高。

    5.补充盐皮质激素必须足量，如盐皮质激素补充不足有可能使血钾进一步升高。

    6. 先天性原发性醛固酮缺乏症失水、失钠严重者可发生肾上腺危象，补充钠盐是扩充血容量、纠正休克的重要措施，在快速大量补液的过程中应密切注意病情的变化，以防止发生肺水肿。

预后：目前对于假性醛固酮缺乏症尚无特别有效的治疗方法，主要的就是大量补充钠和纠正高血钾。盐皮质激素替代治疗无效。

预防：在大量补液特别是同时给予糖皮质激素者。要警惕出现低钾血症。